Decisões 4a. Turma do STJ coloca em risco os direitos dos pacientes de planos de saúde

Em recente artigo publicado no site doMigalhas, o Ministro Luís Felipe Salomão, do STJ, anulou acórdão (AREsp. 1.719.373) que obrigava operadora de saúde a custear medicamento fora das diretrizes de utilização do rol da ANS, de caráter meramente experimental.

Segundo o Ministro Salomão em sua análise apontou que o juízo de 1º instância “não se dignou a instruir o processo para dirimir a questão técnica acerca da exclusão legal, nos moldes do rol da ANS e da legislação especial de regência, se valendo do relatório do próprio médico assistente da parte autora – como se fora perito regularmente nomeado pelo juízo –, para considerar que, no caso concreto, deve ter cobertura contratual”.

Essa decisão, assim como tantas outras recentemente proferidas pela 4ª. Turma do STJ, me causa profundo pesar e me desperta interesse alguns tópicos:

1. qual é o papel dos médicos assistentes especialistas escolhidos pelos pacientes?

2. como os CRMs entendem essas decisões?

3. quem determina o tratamento a ser realizado é o médico escolhido pelo paciente ou o plano de saúde?

4. Se um médico alheio ao tratamento, nomeado pela Justiça, der um parecer equivocado baseado em uma única visita médica, quem responderá pelo dolo?

5. porque a ANS é tão omissa?

6. porque não temos representantes da sociedade junto ao comando da ANS?

Compreendo a importância da boa instrução medica numa ação judicial de acesso a tratamento, quanto melhor o relatório médico retratar a realidade clínica do paciente teremos transparência nos pedidos.

Contudo, se os Juízes ou mesmo os Desembargadores deixarem de validar o relatório do médico assistente escolhido pelos pacientes, corremos um sério risco de desqualificar os laudos proferido pelos os “únicos responsáveis” pelo êxito da terapia escolhida.

Colocar em pé de igualdade analises o tratamento proposto pelo médico escolhido pelo paciente com um denominado pela Justiça para conceder o direito à vida corremos o risco de ter um grande genocídio na saúde suplementar.

Com relação à questão que envolve o Rol de procedimentos mínimos determinados pela Agência de Saúde Suplementar (ANS), o que grita é perceber que a 4ª.Turma do STJ tenta mudar o entendimento pacificado.

A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça sempre se alinhou no sentido de que esse rol da Agência Nacional de Saúde era meramente exemplificativo, sendo esta ainda hoje a posição uniforme de sua Terceira Turma.

Conforme entendimento da 3ª. Turma, “o fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.” (AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Ministro Paulo de Tarso Sanseverino, Terceira Turma, julgado em 23/03/2020, DJe 25/03/2020).

A insegurança jurídica realmente é a consequência imediata pressupondo que a manutenção ou suspensão de tratamentos de saúde, quando alçados ao STJ, seria decidida como em um jogo de azar: no momento da distribuição eletrônica do Recurso. Se distribuído para relatores da 3ª Turma, acesso à saúde garantido; se distribuído para a 4ª Turma, tratamento potencialmente comprometido. Esta insegurança definitivamente não é o caminho ideal, especialmente quando o bem jurídico a ser tutelado é a vida do jurisdicionado.

O consumidor fica ainda mais hipossuficiente se a questão for analisada pelo prisma financeiro, até porque o papel da Agencia Nacional de Saúde é de regular o mercado e os recursos encaminhados para o STJ pelas operadoras de saúde falam em negar tratamento pleiteado sob o argumento de preservar a sustentabilidade das carteiras e o equilíbrio econômico-financeiro dos contratos.

Diante disso, a título de informação, trago alguns números divulgados pela mídia para reflexão dos leitores, começando pela NotreDame Intermédica que teve lucro de R$ 160,4 milhões no primeiro trimestre, o que representa um aumento de 56% frente aos R$ 102,8 milhões apurados no mesmo período de 2019. A receita da companhia cresceu 35%, para R$ 2,56 bilhões. No segmento planos de saúde, o aumento foi de 34,4%, para R$ 2,29 bilhões, matéria publicada no Jornal Valor Investe.   

Líderes na categoria Seguro-Saúde no ranking Estadão Melhores Serviços, a Bradesco Seguros e a Mediservice registraram faturamento superior de R$ 23,7 bilhões no ano passado, um crescimento de 6,6% em relação ao mesmo período do ano anterior.

O Jornal Valor Econômico destacou que UnitedHealth, controladora da Amil no Brasil, divulgou que teve lucro líquido de US$ 6,64 bilhões no segundo trimestre de 2020, o dobro do ganho de US$ 3,29 bilhões obtido em igual período do ano passado.

Maior sistema cooperativo de saúde do mundo, com 345 cooperativas, a Unimed registrou faturamento de R$ 63,9 bilhões em 2018 com planos de saúde. O Sistema Unimed detém 37% do mercado de saúde suplementar brasileiro – a maior fatia entre as operadoras no País, com mais de 18 milhões de beneficiários e 115 mil médicos cooperados – e está presente em 84% do território nacional, sendo o mais abrangente do segmento.

Para concluir resta a nós, consumidores de saúde suplementar da voz aos nossos direitos e lutar por tudo que já foi conquistado.

Cordialmente

Adriana Leocádio

Especialista em Justiça da Saúde

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